Solicitud de intervención Protocolo Acoso

Nombre y Apellidos del solicitante

DNI del solicitante

Puesto de trabajo del solicitante

Centro de trabajo del solicitante

Tipo de relación / vinculación laboral

Teléfono del solicitante

Email del solicitante

Domicilio a efectos de notificaciones

Descripción de los hechos (*)

Nombre y Apellidos de la supuesta persona acosadora

Grupo / categoría profesional o puesto de la supuesta persona acosadora

Centro de trabajo de la supuesta persona acosadora

Nombre de la empresa de la supuesta persona acosadora

Actuando en nombre propio / Actuando en nombre de la persona afectada y con su consentimiento (nombre y apellidos):

Testigo/s y/o pruebas_(nombre, apellidos y DNI)

Origen ámbito digital Origen ámbito digital Sí (**) No

Posible solución aportada por la presunta víctima

Posible solución aportada por el/la presunto/a acosador/a

15 + 5 =

(*) Descripción de los hechos: Cuenta de forma cronológica qué ha pasado: desde cuándo ocurre, dónde, quiénes intervienen y cómo empezó el conflicto. Indica fechas, lugares, personas implicadas y los principales acontecimientos. Añade qué pasos has intentado para resolverlo. Si necesitas más espacio, incorpora hojas adicionales y numéralas. Adjunta, si las tienes, las pruebas de cada hecho (correos, fotos, documentos, etc.)

(**) Detalle de aplicaciones, programas, herramientas o medios utilizados

El presente documento se envía por duplicado, quedando un ejemplar en poder de la persona citada y otro en custodia de la persona instructora.

PROTOCOLO PARA LA PREVENCION, DETECCIÓN Y ACTUACION ANTE SITUACIONES DE ACOSO LABORAL (Sep. 2024)